Sağlık sisteminin sağlıksızlığı
Türkiye’de sağlık sistemini incelerken geçmişten bugüne farklı uygulamalarla karşılaşmaktayız. Özellikle 1980 sonrası süreç birçok alanda olduğu gibi sağlık sisteminin de neo-liberal politikalarla şekillenmeye başladığı bir süreç olarak karşımıza çıkar. Ancak bu yazıda AKP dönemiyle hayata geçirilen Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı (2003) ele alacağız.
Berke Kaya*
"İyimser olduğum için, yaratılan muazzam, hegemonik güçlere rağmen, yapılan hatalara rağmen, bu dünyanın kurtarılabileceğini düşünüyorum, çünkü fikirlerin kuvvetten üstün olduğuna inanıyorum...’’
Fidel Castro
Covid-19, belki de şu sıralar hepimizin duyduğu tek şey bu. Çin’de ortaya çıkan ve hızla dünyaya yayılan bir virüse verilen isim. Bu yazıda Covid-19’dan ziyade koronanın bize getirdikleri ve bize gösterdiği gerçeklerden bahsetmek istiyorum.
Dünya şu anda korona virüsüyle savaşırken ortaya birçok gerçek de çıktı. Bu gerçeklerin en belirgini hiç şüphesiz ki küresel ve yerel sağlık sistemlerinin bir bir çöküşü oldu. Bu çöküşün birden fazla nedeni var. Ama bu nedenlerin başlıcası sağlık sisteminin kar getirici bir alan olarak görülmesi ve bu alanın neo-liberal politikalarla şekillendirilmesidir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre en iyi sağlık sistemleri sıralamasında ikinci sırada yer alan İtalya bugün virüse teslim olmuş durumdadır. Birinci sırada yer alan Fransa içinse durum pek iç açıcı değildir.
Nasıl olur da Dünya Sağlık Örgütü’nün sağlık sisteminde ‘’en iyiler’’ olarak nitelendirdiği bu ülkeler bir bir virüsün etkisiyle çökme noktasına gelebiliyor? Bu sorunun cevabını bulabilmek için öncelikle bu ülkelerin hatta dünyada ki sağlık sistemlerini incelemek gerekiyor.
Sağlık sistemleri ülkelerin ekonomik programlarıyla belirlenir, bu programların çizgisi o ülkenin sağlık sisteminde de belirleyici olan etkendir. Günümüzde dünyada sağlık sistemleri neo-liberal politikalarla şekillenmiş, sağlık bir sektör olarak sermayenin karar verdiği bir alan haline gelmiştir. Bu yazıda ele alacağımız ülkeler, güncel verilerle (DSÖ verileri) dünyanın en verimli sağlık sistemlerine sahip olarak görülen ülkelerdir.
DSÖ’nün güncel verilerine göre Fransa en verimli sağlık sistemine sahip ülke olarak listede ilk sırada yer alıyor. İkinci sırada ise İtalya yer alırken, ABD 37'nci, Türkiye ise 70'inci sırada yer alıyor. Bu sıralamanın belirlenmesinde çeşitli esaslar belirleniyor: Sağlık hakkına erişim, sigorta sistemleri vb.
Fransa’da sağlık sistemi vergiler ve sigorta üzerine kurulu. Özellikle vergiler sistemde önemli bir yerde durmakta sigortaların finansal kaynak kısmını oluşturmaktadır. Hükümet her sene hazırladığı bütçeyi parlamentoya sunuyor. Fransa Sigorta Sistemi üç ayaktan oluşuyor. Bu ayakların belirlenmesinde kişinin üretim sürecinde yer alması, statüsü gibi çeşitli faktörler belirleyici oluyor. 2000 yılında yapılan bir reformla Genel Hastalık Sigortası Sistemi kuruldu. Bu reformla birlikte halkın neredeyse tamamı sigorta kapsamına alındı. Ancak Fransa’da ‘’Üçlü Ödeme Sistemi’’ adıyla uygulanan bir uygulama mevcut; Buna göre tedavi olmak isteyen kişi ödemeyi önceden yapıyor, tedavi sonrasında tedaviye göre paranın bir kısmı kesilip ya da hepsi geri ödeniyor. Aslında burada ortaya çıkıyor ki Fransa’da her ne kadar sigortalı olsanız da tedavi olabilmek için belli bir bütçeye sahip olmanız gerekiyor. Öte yandan Fransa ‘’Tedavi Edici Sağlık Sistemi’ni’’ uygulayan bir ülke olarak karşımıza çıkıyor. Tedavi edici sağlık sisteminde koruyucu sağlık hizmetlerinden ziyade hastalığı tedavi etmek hedefleniyor. Bu sistemle beraber ülkede harcamaların çoğu tedavi masraflarına gidiyor bu da ilaç sermayesinin büyümesine yol açıyor.
Öte yandan Covid-19’un en şiddetli yaşandığı bir diğer ülke İtalya’da sağlık sistemi Fransız sağlık modeline göre daha toplumcu bir noktada yer alıyor. İtalyan sağlık sisteminin temelleri 1861 yılında atılmış, günümüze kadar değişiklik ve eklemelerle devam ettirilmiştir. Faşist rejim döneminde herkes için zorunlu sağlık sigortası fonları kurulmuş, 1978 yılında bu fonlar ortadan kaldırılarak Ulusal Sağlık Hizmeti ( Servizio Sanitario Nazionale ) kurulmuştur. SSN sistemi üç aşamada işlemektedir: Ulusal, bölgesel ve yerel. Bu sistemle beraber sağlık organları özerk bir yapıya kavuşmuş sağlık sisteminin yerellere kadar işlemesi hedeflenmiştir. İtalyan sağlık sisteminde, sorumlu bölgesel yönetimler ve bu yönetimlerin alt organizasyonları bulunuyor. Bu bölgesel yönetimler merkezi hükümet tarafından ayrılan bütçenin yönetiminde söz sahibi olmakla beraber kaynak yaratma ve politika üretmede özerk bir yapıya sahiptirler. İtalyan sağlık sisteminin yerelleşmesini somutlaştırmak adına bir örnek vermek istiyorum: İtalya’da yaşayan her vatandaş kendi Yerel Sağlık Birimi’ne ve belediyeye kayıtlıdır. Sağlık hizmeti almak isteyen vatandaş ilk adım olarak kayıtlı olduğu birime giderek bu hizmeti almaktadır. İtalyan bir vatandaş burada sağlık sisteminden genel olarak ücretsiz faydalanmaktadır. Sağlık hizmetinin büyük çoğunluğu ücretsizdir ancak uzmanlık hizmetleri ve özel hizmetler buna dahil değildir. İlaçların karşılanmasında devlet destek sunmaktadır. Reçeteli birçok ilaç ücretsiz temin edilebilmektedir. Ancak şunu da söylemek gerekir: İtalya’da eczaneler büyük oranda özellere aittir. Zaten ilaç piyasasında bir tekelleşme söz konusudur. İtalya’da 16 bin 250 adet özel eczane varken belediyelere ait eczane sayısı bin 129’dur ( 1).
Fransız sağlık sistemini ele alırken ideal bir sağlık sisteminin tedavi edici değil önleyici sağlık hizmetleri geliştirmesi gerektiğinden bahsetmiştik. Maalesef ki İtalyan sağlık sistemi de tedavi edici sağlık sistemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunda şüphesiz ülke içerisinde ki ilaç sermayesinin çıkarları söz konusudur. Öte yandan İtalyan sağlık sisteminde de özelleşme yer almaktadır. Sağlık sistemi tümden kamucu değildir. Bu da sermayenin sağlık politikalarında etkileyici olmasında bir faktördür.
Yukarıda ele aldığımız iki ülke bugün korona virüsüyle en çok başı belada olan ülkeler arasında yer almaktadır. Bu sonuç elbette bir tesadüf değil, bugüne kadar yürütülen politikaların sonucudur. Önleyici sağlık hizmetleri sermaye için her zaman karın düşmesi demektir. Bunun sebepleri arasında birçok ekonomik ilişki yer almaktadır. Örneğin toplumcu sağlık sisteminin işlemesiyle herkes temiz, sağlıklı gıdaya ulaşacaktır, bunun sonucunda beslenmeye bağlı hastalıklar azalacaktır, bu da ülkede yer alan ilaç sermayesinin karını düşürecektir. Üstelik toplumcu sağlık hizmetinin temelinde ülke sermayesinin halk sağlığı için kullanması yer almaktadır, bu durum da sermayenin alanının darlaşmasına yol açacaktır.
Toplumcu sağlık sistemini uygulan bir ülke olan Küba’da bugün hastalıklar oldukça düşük düzeyde seyretmektedir. Üstelik ABD ve birçok ülkenin ambargosu altında olan bu küçük ada ülkesi sağlık sistemiyle dünyaya adeta umut saçmaktadır. Peki bu durum nasıl ve hangi temeller üzerinden başarılmaktadır?
Küba sağlık sistemini incelemeden önce değinmemiz gereken en önemli nokta Küba’nın Sosyalist bir ülke olduğudur. Bu durum sağlık, eğitim, çalışma vb. politikaları belirleyen en önemli etmendir. Küba’da devrim gerçekleştirildikten sonra sağlık sistemi hızlıca toplumsallaştırıldı. Devrim öncesinde sağlık, parası olana varken yoksul olana yoktu. Ancak 1960’tan itibaren sağlık sistemi değiştirildi. Sağlık Bakanlığı'nın isminin ‘’Halk Sağlığı Bakanlığı’’ olarak değiştirildi ayrıca Çalışma Bakanlığı kurularak sosyal sigorta programlarıyla birleştirildi, böylelikle sağlık sistemiyle finansal sistem entegre edilmiş oldu. Daha sonrasında özel sağlık kurumları kamulaştırıldı. Şunu söylemek gerekir Küba sağlık sisteminin en önemli ayağı bölgeselleştirmedir, bu bölgeselleştirme sağlığın ülkenin her yerine ulaşmasına ve en küçük yerel birimlerle toplumsallaşmasını sağlar. Bu bölgeselleştirmeyi şöyle açabiliriz: İl düzeyi (her 1 milyon kişi için), bölge düzeyi (her 250 bin kişi için), alan düzeyi (her 25 bin kişi için), sektör düzeyi (her 4 bin kişi için). Tüm sağlık kaynakları bu bölgeselleştirilmiş yapıya göre tahsis edildi (2). Bu uygulama hala sürmektedir. Öte yandan bölgeselleştirme sürecini, devam eden iki süreç izlemiştir: Bunlar yerel polikliniklerin oluşturulması ve toplum sağlığı sisteminin geliştirilmesidir. Son süreç olarak "Aile Hekimliği Sistemi" Fidel Castro’nun önerisiyle hayata geçirilmiştir.
Aile hekimliği sisteminde her aileye doktor ve hemşire tahsis edilir ve bu çalışanlar ailelerin yaşadığı bölgede yaşayarak ailelere sürekli kontrol, önleyici hizmetlerde bulunur. İşte bu uygulamayla Küba önleyici sağlık sistemini de kurarak sağlık sisteminde iyi bir noktaya gelmiştir. Bugün Küba’da hastalık ve ölüm oranlarının düşüklüğü buna bağlıdır. 2010 yılında yapılan değişikle sistem daha da güçlendirilmiş ve geliştirilmiştir.
Burada karşımıza çıkan en önemli noktalardan birinin ilaç sektörünün kamuya ait olmasıdır. Devrim öncesinde Küba’da 40 bin kadar ürün bulunmaktaydı. Ancak devrimle beraber bu sayı eritilerek ihtiyaç kadar üretim esas alınmış ve hekimlerin ilaç yazarken bunu esas alması sağlanmıştır. Yani şöyle bir durum ortaya çıkmaktadır: Önleyici sağlık hizmeti ne kadar çok güçlü olursa hastalıklar engellenecek ve ilaç tüketimi o kadar azalacaktır, bu durumda da ilaç üretimi aynı oranda azalarak asgari seviyeye düşecektir. Küba ilaç sektörü kamuya ait olduğundan bir kâra dayalı üretim olmayacak, kamu kaynakları hastalıkların önlenmesi ve tedaviye etkin biçimde ayrılabilecektir. İşte tam da bundan dolayı Küba bugün Covid-19’la mücadele için dünyanın bir çok yerine doktor gönderebilmektedir.
TÜRKİYE’DE SAĞLIK
Türkiye sağlık sitemini incelediğimizde maalesef ki durum pek iç açıcı değildir. Özellikle son süreçte yapılan şehir hastaneleri ve sağlık çalışanlarının haklarının gasbı, durumu daha da kötüleştirmiştir. Şimdi Türkiye’de sağlık sistemini inceleyelim.
Türkiye’de sağlık sistemini incelerken geçmişten bugüne farklı uygulamalarla karşılaşmaktayız. Özellikle 1980 sonrası süreç birçok alanda olduğu gibi sağlık sisteminin de neo-liberal politikalarla şekillenmeye başladığı bir süreç olarak karşımıza çıkar. Ancak bu yazıda AKP dönemiyle hayata geçirilen Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı (2003) ele alacağız.
Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) 2003 yılında devreye koyulan ve Recep Akdağ tarafından 2011 yılında yayınlanan raporda açıkça belirtildiği üzere ‘maliyet artışı ve kamu ödeme gücünün zayıflığı’ sebebiyle tasarlanan bir sağlık programıdır. Yani SDP’nin doğuşu bütünüyle kâr oranlarının düzenlenmesi ve özel şirketlere sağlık alanında rant verilmesi üzerine kuruludur. Bu programın devreye sokulabilmesi ancak herkesin hakkı olan sağlığa erişimin, sadece gücü olanların erişebildiği bir alan haline getirilmesiyle mümkün olacaktır. Öte yandan program başlatıldıktan sonra sağlık alanında bütçe gün geçtikçe kesintiye uğramış ve kamu hastaneleri dahil bütün kurumlar mali açıdan zor duruma sokulmuştur.
2005 yılında Ali Babacan IMF’ye gönderdiği mektupta “2006 yılına ilişkin kamu maliyesi programı aynı zamanda gelir ve harcama kompozisyonunu iyileştirmeyi hedefleyen bir takım adımlar içermektedir. …Harcamalar açısından (GSMH’ye oran olarak) 2006 yılı bütçesi (1) sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin kontrol altına alınması ve tahsilatların iyileştirilmesi vasıtasıyla sosyal güvenlik transferlerini düşürecek(tir)…’’ ifadeleri yer almış ve Ali Babacan bu cümlelerle sağlıkta kesintinin yapılacağını açıkça belirtmiştir.
Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın en önemli ayakları SSK ve diğer kamu hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlanmasıdır. Program çerçevesinde hedeflenen en önemli adımlardan biri sağlık kurumlarının bir kampüs alanında toplanması olacaktır. Bunun somut adımını Şehir Hastaneleri’nde görüyoruz.
Şehir Hastaneleri’ni programın en önemli parçalarından hatta en önemli parçası olarak niteleyebiliriz. Bunu biraz daha açmak gerekirse; Türkiye’de ilk Şehir Hastanesi 2017 yılında Yozgat’ta açıldı. Yozgat’ta açılan Şehir Hastanesi'nde göze çarpan ilk şey hastane binalarının- Şehir Hastaneleri’nde birçok bina bulunur ve bu binalar bir biriyle entegre şekilde işlemektedir- devasa büyüklükte olmasıydı. Bu büyüklük diğer hastanelerde de aynı şekilde devam etti. Bunun sebebi Şehir Hastanesi modelinde hastane binalarının aynı zamanda AVM, otel, restaurant vb. yapılarla desteklenmesidir. Ama daha temel bir noktaya dikkat çekmek gerekirse, Şehir Hastaneleri modeli İngiltere’de ortaya çıkan bir modeldir. Hastane kamu-özel işbirliği modeli ile yapılmaktır. Bunun anlamı şehir hastanesi aslında ortak bir işletme alanıdır. İngiltere’de bu sistem iflas etmiş ve terk edilmiştir. Çünkü devlet anlaştığı firmaya hasta garantisi vermektedir. Yani devlet vatandaşının hasta olacağını garanti etmekte ve şirkete bunun güvencesini vermektedir.
Türkiye’de Şehir Hastaneleri’nin götürücüsü Rönesans Holding’tir. Holdingin global cirosu 2018 yılı itibariyle 4.9 milyar dolar olarak ölçülmüştür (3). Peki bu bütçede Türkiye’nin katkısı ne kadardır? Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın açıklamasına göre Şehir Hastanesi’ne ayrılacak olan bütçe 2020 yılında 10.2 milyar TL olacaktır. Bu bütçenin Sağlık Bakanlığı’nın genel bütçesi içindeki oranı yüzde 18’dir. Açıklamanın devamında 10.2 milyar TL’nin 5 milyar lirası hastaneyi yapan ortaklara kira bedeli olarak verileceği belirtilmektedir.
Yukarıda Şehir Hastaneleri’nin yol açtığı finansal krizin etkileri bugün Covid-19 sürecinde daha net hissedilmektedir. Bugün güncel olan verilere göre İtalya’da 195 bin üzerinde vaka ve toplam 26 binin üzerinde ölüm yaşandı. Türkiye’de ise 107 binin üzerinde vaka ve toplam 2 binin üzerinde ölüm gerçekleşti. Evrim Ağacı’na (4) göre Türkiye’de iyileşme oranı yüzde 23.74 olarak belirtildi (4).
Yukarıdaki tabloda ortaya çıkan veriler uzmanlara göre oldukça can sıkıcı düzeyde ilerlemekte. Bu verilerin ortaya çıkmasında birçok neden var elbette, ama bize göre bu verilerin en büyük sebebi kar üzerine kurulu olan sağlık sistemleri ve onun etrafında gelişen rant politikalarıdır. Salgın hastalığa karşı tedbir alınırken düşünülen şey salgının önlenmesi değil, bu kâr düzeninin sürdürülmesi olmaktadır. Trump’ın "ekonomi kötüyse ölümler koronadan daha fazla olabilir" ve İbrahim Kalın’ın "sokağa çıkma yasağının maliyeti büyük olur" sözleri ve sokağa çıkma yasağından emekçilerin muaf tutulması aslında durumun ekonomik ve sınıfsal olduğunun üst düzey itiraflarıdır. Öte yandan Şehir Hastaneleri kirasına verilecek olan 5 milyar lira ile birçok korucu-önleyici sağlık tedbirleri alınabilir ve toplum büyük bir felaketten korunabilir. Covid-19’a karşı en büyük koz olan test kitleri sermayedarlar tarafından paket paket alınırken halk hastane kapılarında uzun kuyruklarda test sırasının gelmesini bekliyor. Toplumun her kesiminde ortaya çıkan yoksulluk insanları hastalığa karşı savunmasız bırakırken iktidar ekonomik paketlerle sermayedarların borcunu sıfırlıyor. İşte tüm bunlar içinde olduğumuz düzenin vahşiliğini ve hırsını gözler önüne koyuyor.
O zaman bizim de toplum olarak yapmamız gereken şey: Kapitalizm’in bireyciliğini reddedip dayanışma bilincini yükseltmemiz gerekiyor. Şunu unutmayalım ki kar hırsına karşı ancak ve ancak ‘’biz’’ olarak korunabiliriz.
Kaynaklar:
2- http://bilimveaydinlanma.org/kubanin-saglikta-neden-ve-nasil-basarli-oldu/
3- https://ronesans.com/biz-kimiz/
4- https://evrimagaci.org/covid19#turkey-statistics
*Öğrenci