'İlk içmenin nedeni bilinmez ama sonrakiler bellidir...'

Zennure Durukal  [email protected]

Türkiye’de alkol bağımlılığı tedavisinde nev-i şahsına münhasır hekim, şair Doç. Dr. Hasan Mırsal ile ‘Akşamdan akşama iki tek atıyorum, bana bi’şey olmaz’ diyenler için de dostça bilgiler paylaşmak için Balıklı Rum Vakıf Hastanesi'nde konuştuk.

Psikiyatri ihtisasını Cerrrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yapan Doç. Dr. Hasan Mırsal 1996 yılından itibaren Balıklı Rum Vakıf Hastanesi, Anatolia Kliniklerinde ağırlıklı olarak bağımlılık, özellikle de alkol bağımlılığı alanında çalışmakta. Türkiye’de, alanında her hafta 8 grup toplantısı yapan tek psikiyatrist! Grup toplantılarında bilimsel bilgiyi, mizahla, edebiyatla, felsefeyle, tarihle zenginleştirerek, grup terapisini alkol bağımlılık tedavisinin olmazsa olmaz parçası haline getirmiş.

Şiirleri Varlık, Şiirli Çıkın, Aura, Son Yeni Biçem gibi pek çok dergide yayınlanan Doç. Dr. Hasan Mırsal ‘Külden Kalan’ şiir kitabıyla İkibinYıl Dergisi'nin Nazım Hikmet Ödülü'ne sahip (2002).

Söyleşimize, neden alkol içilir diye sorarak başlamak istiyorum. Zararlarını bildiğimiz halde...

Alkol içmenin belirli bir nedeni yoktur. Kişiler pek çok nedenle alkol içerler. Ancak “alkol içmek” öğrenilmiş bir davranıştır ve sosyal olarak öğrenilir.

Alkol neden bağımlılık yapar?

Alkol kullanımı devam ettiği sürece fiziksel bağımlılık gelişir ve artık bu aşamada kişi alkol içmesine nedenler yaratmaya başlar. Başlangıçta alkol kullanma, sosyal anlamı olan merak, arkadaş etkisi, toplumun bir üyesi olma sembolü olurken daha sonraları her çeşit olay içme nedeni olabilmektedir. Bu sebeple, bağımlılık sürecini “nedensellik” kavramı içinde açıklamak oldukça güçtür. Bağımlılık oluşma sürecinde kullanımın “belirleyiciliği” vardır. Psikolojik, psikodinamik, öğrenme ile ilgili durumlar, sosyokültürel zemin uygunluğu, biyolojik ve genetik yatkınlık faktörleri üzerine “içme” davranışının varlığı, bağımlılık döngüsünü oluşturur. İçme döngüsünün sürekliliğini sağlayan ise “alınan ve/veya alınacağı sanılan haz” dır.

Katıldığım grup toplantılarınızda içme döngüsünün devamlılığına sebeplerden biri olarak, alkolün belki de doğal olarak yaşanan bir hazdan daha çok fazlasının ‘hissedilmesini’ sağlamakta olduğundan söz ettiniz. Bunu biraz daha açabilir misiniz?

Bu durum mitolojideki Sybilla öyküsüne benzemektedir. Sybilla tanrıların sonsuz güzellik teklifini kabul eder, oysa sonsuz güzellik değil sonsuz yaşamdır, sunulan. Sanırım ilk hissedilen duyum, ilk yudumdaki duyum insan beyninde Sybilla’nın yanılgısını oluşturmaktadır. İlk içmenin nedeni bilinmez ama sonrakilerin artık bellidir. Bir Japon atasözünün dediği gibi: ‘ilk kadehi insan içer, ikinciyi kadeh içer, üçüncüde kadeh insanı içer’

Peki, doğal olarak aldığımız haz ile alkolle hissettiğimiz hazzın arasında ne fark vardır?

Bilimsel olarak olağan haz davranışının belirli süreçleri vardır. Bu süreçlerden bir tanesi de “rahatlama” dır. Rahatlama bir anlamda “yanıtsızlık” sürecidir. Alkolün haz verici etkisine yanıtsızlık oluşmaz bu da davranışsal olarak içmenin reddedilmesini, bir anlamda “tamam artık yeter” (çok doydum, pırasa olsa yemem duygusunu) oluşturmayı oldukça zorlaştırır. Bu da alkol etkisinin beyindeki özel bir ilişkisidir. Zamanla bu ilişki daha karmaşık bir hal alır ve kişi içme kontrolünü tamamen (biyolojik, psikolojik ve sosyal olarak) kaybeder.

Alkol tedavi programınız ve Anatolia 3 kliniği hakkında bizi bilgilendirmeniz mümkün mü?

Anatolia 3 Kliniğine hasta başvuruları alkol etkisi altında ve olmadan her iki durumda da kabul edilmekte, yatış işlemleri hasta alkol etkisinden kurtulduktan sonra tekrar değerlendirilmektedir.

Anatolia 3 Kliniği, “açık servis” niteliğinde ağırlıklı olarak “alkol kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar” tanısı alan hastaların yatarak tedavi gördükleri bir kliniktir. Odalar tek kişilik olarak düzenlenmiştir. Hasta yatışları doktor kararı ile 24 saat hasta ve yakınlarının “istemleri” ile yapılmaktadır. Ayrıca kendi rızası ile tedaviye başvuran alkol kullanımı dışında, kumar oynama, yeme bozukluğu, depresyon, panik bozukluğu ve diğer anksiyete bozukluğu tanısı alan hastalar da yatarak tedavi olabilmektedir.

Alkol Tedavi Programımız ise, 2000 yılında Bağımlılık Dergisi’nde yazılmış olmasının dışında yaklaşık 20 yıllık hasta ve yakınlarının deneyimleri ile hizmet vermektedir, diyebilirim.

Bilge Konfüçyus öğrenmenin 3 yolu vardır dermiş:

1-Kitaptan öğrenmek (soylu öğrenmek)

2-Deneyerek öğrenmek (acı öğrenmek)

3-Görerek, taklit ederek öğrenmek (kolay öğrenmek)

Programın özü başkalarının deneyimlerine dayanarak “yaşamı yeniden yapılandırma” üzerine kurulmuştur. Arındırma sürecinden sonra grup etkileşimine dayanan yaklaşımlarla yaşam yeniden yapılandırılmaya çalışılmaktadır. En az iki haftalık bir süreç içinde; durumun tanımlanması, kabulü, yeni başa çıkma mekanizmalarının fark edilmesi, günlük yaşam disiplininin kurulması ve geniş bir bilgilenme-bilinçlenme amaçlı konuları içeren 18 toplantı yapılmaktadır.

On sekiz grup toplantısı yapılmakta olduğunu söylediniz, tüm toplantıları siz mi yapıyorsunuz?

Grup toplantılarının 16 tanesi doğrudan tarafımdan yapılmaktadır. Bazen arındırma sürecinde kaçırılan konuların tekrar ele alınması ve diğer nedenlerle ilişkili olarak tedavinin 3 veya 4 haftaya uzatılması kişinin kendi rızası ve farkındalığı ile faydalı sonuçlar oluşturabilmektedir.

Grup toplantılarınıza katılımın sadece yatarak tedavi alan hastalarınızla sınırlı olmadığını gözlemledim. Başka kimler katılımcı olabiliyor?

Toplantılar daha önceden yatarak tedavi görmüş ve ayaktan tedavileri devam eden hastaların da katılımına açıktır. Alkol etkisinde olmamak katılım için esastır. Ayaktan hastaların tüm toplantılara katılabilmelerine rağmen, Çarşamba 14:00-15:00 ve Cumartesi 10:30-11:30 arası yapılan toplantılara katılmaları önerilmektedir.

Bu toplantılarda kişisel deneyimlerin paylaşılması ve etkileşim ön plandadır. Tüm toplantılara aile ve hastanın kabul ettiği yakınlar da dinleyici olarak katılabilmektedir. Ayrıca Cuma günleri 14:00-15:00 arası yapılan toplantılar aile ve yakınlar içindir, bu toplantılara da hastalar “dinleyici” olarak katılabilir.

Yine Cumartesi yapılan toplantılarda hasta ve yakınları aktif olarak paylaşıma katılabilirler. Bu kompozisyon; “ilişki” içindeki bir çok “dinamiğin- güç, duygu ve iletişim” sorunsalının “hasta, hasta yakını ve tedavi edici” tarafından kolaylıkla fark edilmesini ve de kabul edilmesini kolaylaştırmaktadır. Bu karmaşık gibi görünen durum; çözümün yeniden yapılandırılmasının anlaşılmasını sağlamaktadır. Bütün bu yaklaşımlar; genelde psikiyatrik hastalıklar için özelde de bağımlılık ve daha özelde de “alkol bağımlılığı” tedavisinde çok önemli olan “ilişki kalitesi” kavramının anlaşılmasına önemli katkılar yapmaktadır.

Etkileşime dayanan yaklaşımlar dışında haftada 1 saat “hastalık” kavramı ve 1 saat “tedavi” kavramı “slayt” gösterisi ile ayrıca anlatılmaktadır. Bu toplantılarda durumun “bilimsel boyutu” (disease), “hissedilen boyutu” (illness) ve “moral boyutu” (sickness) birlikte ele alınarak farkındalık artışı sağlanmaya çalışılmaktadır.

Toplantı içerikleriniz neleri kapsamaktadır?

Genel olarak 3 gruba ayrılabilir:

1-Kabul alanı: Bağımlılık belirtileri

2-Motivasyon alanı: Nüks süreci, değişim, yüksek riskli durumlar vs..

3-Diğerleri: Niyet oluşturma, ayık yaşam zinciri, iyi tedavi olma, ben kavramı, başa çıkma kavramı, çözüm üretme, yöntemler, değerler, ilkeler, akıl kullanma, beklentiler, ego savunmaları, merak edilen konular, “ayıklıkla” ilgili her çeşit kişisel deneyimler paylaşılır.

Grup toplantınızda 'içmeden yazamıyorum', 'sanatımı icra edemiyorum', 'motive olamıyorum' diyen yatan hastalarınız vardı. Alkol ve “yaratıcılık” arasında hakikaten ‘olumlu korelasyon’ var mı?

Öncelikle yaratıcılık kavramını açıklamak isterim. Türkçe sözlükte; yaratıcı: Yaratma yeteneği olanı olarak tanımlanmış ve anlaşılması için de şu örnek verilmiş: “Birçok yaratıcı çocuk, hatta sıradan çocuk, yaşamın çeşitli yüce alanlarına ilkin çocukluktaki bu masal köprüsü ile yaklaşmışlardır.” H. Taner

“Yaratma” ediminin önemli parçalarından biri de gerileme eylemidir. Buna “benlik hizmetinde regresyon” denmektedir. Yaratı ediminde bu süreçle birlikte bir çok karmaşık süreç yaşanmaktadır. Bu kavramları aşağıdaki gibi özetleyebiliriz.

a-Gerilemek

b-Ölümlü olmak

c-Tek ve bütün olmak

d-Karşıtların biraradalığı

'BİR BOŞALMA SÜRECİ'

Freudyen öğretiye göre; insan davranışları bilinç dışı ve bilinç süreçleri ile ilişkili “birincil ve ikincil” süreçlerden geçer. Yani haz ve gerçeklik ilkesi. Haz ilkesi id materyali ile ilişkili olurken, gerçeklik ilkesi ego işlevleri ile ilgilidir.

Hemen anlaşılabileceği gibi ego gerileyerek bilinç dışı materyali idden alır ve dışarıya yansıtır. Yaratma ediminde bu yansıtmanın özellikleri belirleyici olmalı. Burada egonun geriledikten sonra kendi oluşumunu koruyabilecek konumda olması gerektiği unutulmamalıdır.

Burada kısaca açıklamak pek mümkün olmamakla birlikte, diyebilirim ki Yaratma süreci psikopatolojiden doğrudan bağımsız gibidir. Yani psikopatoloji yaratmaya engel değildir. Yaratma ister hasta ister sağlıklı olsun “bir boşalma” sürecidir.

Gelelim alkol ve yaratıcılık edimine; alkol, düşük miktarlarda düşünce fonksiyonları üzerinde geçici olarak “olumlu” (!) etkiler yapabilir. Ancak genel olarak alkol yaratıcılığı artırmaz ve düşünce sistemini olumsuz etkiler. Yukarıdaki süreçlerden sadece “gerileme” sürecinde etkili olan bir maddedir. Diğer süreçlere katkısı öngörülemez. Bu durumla ilgili bir bilimsel test vardır. Yüz kelimelik bir yazı bölümünü alkol etkisi altındayken beş, alkol olmadan yedi “hata” yaparak yazan bir kişiye nerede hata yaptığı sorulduğunda etki altındayken “hiç”, etki altında değilken yedi demesi “alkol ve yaratıcılık” arasındaki ilişkiyi anlamamıza yardım edecektir.

Bu durumda alkolün yaratıcılığı ve üretkenliği artırdığı doğru değildir. Aksine kişinin kendinde varolan yetenekleri geliştirmesini engeller. İnsanın kendi doğal duyumları üzerinde bir madde olmadığı unutulmamalıdır. Beaduleaire’nin “… ama sonuçları da göz önünde bulundurmak gerekir” şeklindeki uyarısı bana hep iyi bir son söz olarak gelmiştir. Bu konuda çatışma içinde olanlar için iyi bir yol gösterici… Etki (effects) başka etkinlik-faydalılık (efficacy) başka anlamlara gelir, derim. Alkol alımı yaratıcılık üzerinde etkili olabilir fakat etkinliği her zaman şüphe taşıyor…

ALKOL BAĞIMLILIĞININ KİŞİLİK İLE KESİN BİR İLİŞKİSİ YOKTUR

Hangi tür kişilik özelliklerine sahip insanlar alkol bağımlısı olmaktadırlar? Türkiyeli toplum yaygın olarak, alkol bağımlılarının ‘zayıf kişilikli’ insanlar olduğu gibi bir kanıya sahip, doğru mudur bu?

Öncelikle, Alkol bağımlılığının gelişimi ile kişilik özellikleri arasında bugüne kadar saptanmış kesin bir ilişki yoktur. Bazı çalışmalar; toplum kurallarına karşı olma gibi kişilik özelliklerine sahip olan kişilerde, engellemelere dayanıksız olma gibi özelliği olan kişilerde alkol bağımlılığının daha yaygın görüldüğünü bildirmiştir. Ancak alkol bırakıldıktan sonra bağımlılar pek çok şeyi oldukça zor paylaşmaktadırlar. Bunun sonucunda problemlerle karşılaştığında kendi kendine çözme yoluna gitmekte, tıkandığı noktada da alkole dönmektedir.

Alkol bağımlılığının seyri içinde gelişen veya daha önce var olan, zorlu durumlara çabuk ve kontrolsüz cevap verme, kişiler arası ilişkilere aşırı duyarlı olma gibi kişilik özellikleri alkol içme bırakıldıktan sonra tekrar içmeye başlama açısından riskli olabilir.

Bu gözlemler yanında son zamanlarda kişilik iki ana bölüme ayrılarak daha anlaşılır bir durum oluşturulmuştur. Doğuştan gelen kişilik özellikleri (temparement-huy); yenilik arayışı, zarardan kaçınmama, risk alma, sebat edememe boyutları bağımlılarda yüksektir. Sonradan kazanılan kişilik özellikleri (karakter, tıynet); işbirliği yapma, kendini idare etme, kendini aşma özellikleri ise düşüktür. Kişiliğin bu boyutları hem bir neden hem de bir sonuç olarak ele alınmalıdır.

Alkol; içilen miktarla veya kan düzeyi ile ilişkili olarak her insanda değişik özellikler açığa çıkarır. Genellikle az miktarlarda iyimserlik, daha fazla miktarlarda taşkınlık ve saldırganlık gibi özellikler açığa çıkar. Bu geçiş oldukça hızlıdır. Bazen farklılık gözle görülür düzeyde olmayabilir. İnsanların kişilik özellikleri farklı olduğu için her kişide farklı bir özellik ortaya çıkmaktadır. Ortaya çıkan kişilik 'gerçek kişilik' değil 'kontrolsüz' kişiliktir. Kontrolden çıkmış bir aracın nasıl ve nereye çarpacağı belli olmaz! Oluşan farklı kişilik özelliklerinin temelinde daha önce var olan biyolojik-psikolojik-sosyal özelliklerin rolü olduğu unutulmamalıdır.

Alkol niçin insanın kişiliğini değiştiriyor?

'Kişilik' kişiye özgü özelliklerin toplamıdır ve beyin fonksiyonları tarafından meydana getirilmektedir. Beyin fonksiyonlarını etkileyen bir maddenin de kişiliği etkilemesi, değiştirmesi doğaldır. Alkol ve kişilik değişikliklerini kısa ve uzun vadeli olarak değerlendirebiliriz. Bunlar; alkol içme sırasında oluşanlar ve uzun süre içmeye bağlı oluşanlardır. Çoğu alkol bağımlısı alkol aldıktan sonra kendisinin daha sakin, yumuşak, uyumlu olduğunu ifade etmektedir. Bu belki doğrudur. Ancak insan çevresine kendi kişilik özellikleri ile uyum sağlar. Önemli olan kişiliğin değişmesidir. Sorun olan “şey” değişikliktir.

Bu değişiklik varolan dengeyi bozar, sosyal ilişkilerde sorun yaşanmasına neden olur. Üstelik alkol kişilik özelliklerini miktarla ilişkili olarak değiştirmektedir. Kişi belirli bir miktarda belki sakin ve uyumlu olabilir ancak bir süre sonra tam tersi bir durum da yaşanabilir.

Uzun sürede ise alkol etkisi altındayken gösterilen özellikler alkol alınmadan da gösterilmeye başlanır. Alkol etkisi altındayken sorunlarını önemsemeyen bir kişi bir süre sonra daha önce aynı soruna farklı tepkiler gösterirken alkol etkisi altında olduğu gibi tepki göstermeye başlayabilir. Buluşma randevularına alkol etkisi altında gelmeyen bir kişi bir süre sonra alkol etkisi altında olmadığı zamanlarda da gelmemeye başlar. Gözlemlerimize göre; önemsememe, münakaşa çıkarma, çabuk kızma, gereksiz ayrıntılara girme, yaşamın planlanmasında güçlük gibi günlük yaşamı, ilişkilerini zorlayan ve bozan bazı özellikler gelişmektedir.

Genel olarak alkol kullanımı ile şöyle bir kişilik özelliği gelişir diyebilmek zor aynı zamanda da gereksizdir. Ancak kişiliğin değiştiği, bu değişikliğin kişinin hayatını olumsuz etkilediği, alkol bırakıldıktan sonra bu değişikler üzerinde “bireysel terapilerde” çalışılması gerektiği unutulmamalıdır. “Benim başıma gelmez” veya “hallederim” şeklinde ifade edilebilecek ortak bir kişilik özelliğinden bahsetmek mümkündür. Bu da birçok alkol bağımlısının “alkol sorununu” kendi başına çözmeye çalışmasına neden olabilecek bir kişilik özelliğidir. Kendi başınıza halledebileceğiniz başka sorunlar olabilir, ancak hangi aşamada olursanız olun alkol bağımlılığı konusunda “hizmet” almak gerekebilir.

Mesela tedaviyi denemesine rağmen bırakamıyor ise, alkol bağımlısının ilaç kullanarak kontrollü alkol içmesi mümkün müdür?

Bugünkü bilgilerimize göre alkol bağımlısının herhangi bir yöntemle kontrollü alkol kullanması (ilaçla ya da ilaçsız) mümkün değildir. Burada “sorun yaşamadan” içmenin mümkün olmadığı anlaşılmalıdır. Ancak alkol bağımlılığında bazen “daha zararlı” kullanımları engellemek hedeflenebilir. Bu durumun anlamı şudur; alkol alıp araba kullanan, kendisi ve çevresi için tehlike yaratan birinin alkol aldıktan sonra araba kullanması engellenebilir. Örneğin araba kullanmasının mümkün olmadığı ortamlarda alkol kullanması “hedeflenir”. Kontrollü içmekten çoğunlukla anlaşılan “şey” budur. Böyle bir çabanın ne kadar faydalı olduğu tartışmalıdır.

Harcanan çabanın “hiç içmemek” için olması çok daha faydalı olmalıdır. Yapılan araştırmalarda beş yıllık kontrollü içme programına alınan kişilerde beş yılın sonunda ilk şikayet edilen durumun değişmesine rağmen başka bir alanda sorun geliştiği bulunmuştur. Bunun anlamı şudur, yoğun alkol aldığı için eşi ile çatışma yaşadığını ifade eden kişi beş yıl sonra artık böyle bir şikayet yerine “siroz” oldunuz tanımlaması ile karşı karşıya kalabiliyor. Bir gün üç yıl kadar önce tedavi programımıza katılan bir bağımlı ile rastlantısal olarak hastane dışında karşılaştım, 9 ay kadar içmemiş, gelmiyorsunuz artık dedim, ben içmeyi öğrendim, başka bir tedavi yolu buldum dedi.

Bu kişinin ilk şikayeti aile ilişkileri idi, ya eşiniz dedim, ha o mu? biz bir yıl önce boşandık dedi. Kontrollü içmek bunun gibi bir şey olmalı…

'ANLAM GERÇEKTEN YÜKLÜ BİR KAVRAM'

Son olarak, alkol bağımlılığını kabullenmek ne anlama geliyor?

‘Anlam’ gerçekten yüklü bir kavram. Bazı kelimeler görüldüklerinden daha ağır bir yük taşıyor. Böyle kelimelerin kavramsal düzeyde sınırlarını çizebilmek, aktarabilmek oldukça güç. Anlam, hemen her durumda gereksinme hissettiğimiz, aradığımız ve belki de var oluşumuzu güçlendiren bir kavram aynı zamanda.Alkol bağımlılığında, alkolsüz yaşam koşullarının başında sorunu kabullenebilmek gelmektedir. Ancak sorunu kabullenmenin bir anlamı var. Alkol bağımlılığında, sorunu tanımlayanlar ile (uzmanlar), sorunu yaşayanlar (bağımlılar) arasında tanımlama düzeyinde yaşanan karmaşa, kabullenmenin anlamı konusunda da yaşanmaktadır.

Alkol bağımlılığını kabullenmenin anlamının, oluşturulması veya öğrenilmesi gereken bir süreç olduğunu öncelikle vurgulamak istiyoruz. İnsan; düşünen, duyan ve davranan bir varlıktır. Bu üç nitelik arasındaki ilişki ve denge insanı sağlıklı bir bütün kılar. Düşünülenin duygulara emdirilmesi, duyuların düşüncelere kabul ettirilmesi ve ikisi arasındaki uyuşmanın davranışa yansıtılabilmesi gerekmektedir.Bu bağlamda; alkol problemini kabul etmenin anlamı, “benim alkolle sorunum var, ben bunu içmemeliyim” sözünün biraz ötesinde olmalıdır. Evet, kabullenmenin anlamının ilk koşulu bu sözler olabilir.

Ancak “düşüncenin” sözelleştirdiklerini duygularla uyumlu hale getirmek ve bu ortak ürünü (duygu-düşünce bütünlüğü) davranışa dökebilmek, sorunu kabul etmiş olmayı anlamlı kılabilir.Tedavi edici, tedavi sürecinde bu üç özellik arasında uygun tekniklerle denge kurmaya çalışır. Bu denge ancak belirli bir süre sonra kurulabilir. Ancak sorunu kabullenmenin anlamının diğer bir önemli boyutu, sorunu yaşayanın (bağımlının) söz konusu kurulan dengeye bir ‘anlam’ verebilmesidir. Alkol bağımlılığının değişik zamanlarında üzerinde anlam oluşturulan durumlar da değişebilmektedir.

Alkolü bırakmanın ilk dönemlerinde; bu, yaşanan sorunlar olabilirken, uzun süreli alkol almama dönemlerinde içmemenin güzellikleri olabilir. İster ‘sorunlar’, isterse ‘güzellikler’ olsun, ancak bir ‘anlam’ olsun! Alkol bağımlılığını kabul etmenin anlamı; yaşayan ve yaşanabilecek sorunların, yaşanacak güzelliklerin, düşünce- duygu-davranış yapılanmasında ‘denge oluşturan bir anlama’ sahip olmak demektir. Anlamsız kalmayın. Anlam öğrenilebilir, oluşturulabilir.