Covid-19 ve Türkiye’deki sağlık altyapısının durumu
Türkiye’nin haziran ayında Covid-19 tedbirlerini kaldırmasının ve ‘normalleşme sürecini’ başlatmasının ardından, hasta sayısı hızlı bir şekilde arttı ve YBÜ’lerdeki boş yatak sayısı azaldı. Covid-19’un hızlı yayılışı, salgını bastırmak ve etkili bir şekilde durdurmak için uygulandığı iddia edilen çeşitli çabalara rağmen, tüm sağlık altyapısında bozulmaya neden olabilecek bir noktaya kolayca ulaşabilir. Sağlık altyapısında PCR testlerinin ve Covid-19 kodlarının manipülasyonu, herhangi uygun hazırlık girişimini engelleyen kapalı bir sistem yaratıyor.
Ebru Kayaalp* & İbrahim Burhan Işık**
2020’nin ilk aylarında Covid-19 tüm dünyayı kasıp kavururken, çoğu ülke virüsle mücadele etmek için benzer bir yaklaşımı benimsedi: Önce sosyal mesafe ve diğer koruyucu tedbirleri teşvik etmek, daha sonra virüs yayıldıkça karantinaları ve diğer daha sıkı önlemleri yürürlüğe sokmak. Bu önlemlere karşın, birçok ülke hâlâ çift haneli bir ölüm oranıyla karşı karşıya: İspanya’da yüzde 11, İtalya’da yüzde 14.4, Fransa’da yüzde 17.3 ve İngiltere’de yüzde 15.4. Tüm veriler ışığında, sağlık sisteminin Avrupa’da uzak ara en iyisi olduğu ifade edilen bir ülke olan Türkiye’nin daha kötüye gitmesi gerekirdi. Ancak bunun yerine, virüsün ölüm oranının sadece yüzde 2.5 olduğunu bildirerek, çok daha iyi bir performans sergiliyor gibi görünüyor.[1]
Bu dikkat çekici derecedeki düşük oran ne ile açıklanabilir?[2] Türkiye yönetimi, düşük ölüm oranını kendi politikalarına bağlamakta aceleci davrandı. Diğer bazı insanlar, bunun, Türk genlerinin bazı virüslere karşı dayanıklı olan yapısına ya da ülkenin geleneksel işkembe çorbasının virüsle mücadelede sağladığı güce bağlı olabileceğini iddia ettiler. Buna karşın, başka insanlar, sayıların tahrif edildiğini öne sürdüler ve gerçekler halktan gizlenirken virüsün yaygınlaştığını ifade ettiler. Bu makale, bunlardan ziyade, soruna ilişkin altyapısal bir yaklaşımı benimsiyor ve Türkiye’deki düşük ölüm sayılarını açıklamak için yeni yollar düşünmek amacıyla kuramsal bir çaba ortaya koyuyor.
Covid-19, mevcut sağlık altyapısının önüne benzeri görülmemiş zorluklar çıkardı. (Örneğin, Ebola, MERS ve SARS ile karşılaştırıldığında) nispeten düşük olan ölüm oranı, yüksek düzeydeki bulaşıcılığı ve uzun kuluçka dönemi, virüsün geniş çapta yayılmasına, hastane koğuşlarının adeta (hastalığa/ç.n.) gömülmesine ve hastaların bakımının etkili ve güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için gereken koruyucu giysi ve yeterli ekipman eksikliği yaşamasına yol açtı. Bir anlamda, virüs, bazılarının ‘geçmişten beri var olan sağlık krizimiz’ (Adams 2020) olarak adlandırdığı şeyi açığa çıkardı. Caduff’un belirttiği üzere, “on yıllardır hükümetler dünya çapında sağlık sistemlerini yetersiz biçimde finanse etti, yetersiz personel aldı, bunları özelleştirdi ve bu eğilimler pandeminin etkisini daha da kötüleştirdi” (2020, 11).
Türkiye’nin sağlık sistemi, birçok açıdan bu daha geniş eğilimlerin bir simgesidir. Pandeminin başlamasından önce bile, ülkenin mevcut sağlık altyapısında büyük boşluklar olduğu ortadaydı. Bununla birlikte, Türkiye’nin Covid-19 ile mücadeledeki başarısını tam olarak bu ‘boşlukların’ açıkladığını savunuyoruz; yani, altyapıdaki ve yönetmeliklerdeki eksiklikler ile Türkiye’deki sağlık sisteminin sosyal, politik ve etik açıdan kaygı verici yapısı, ülkenin nispeten düşük ölüm oranını açıklamaya yardımcı olabilir. Sistemin manipülasyon ve sömürüye açık olmasının onu daha esnek hale getirdiğini ve bunun, Covid-19’a yanıt vermeye elverişli olduğu kanıtlanan bir çok yönlülük ve biçimlendirilebilirlik düzeyi sağladığını savunuyoruz. Türkiye’nin görünen başarı öyküsünün ardında yatan sebepler, zor koşullarda ve aşırı biçimde çalışan sağlık uzmanları; hastaları sömüren özelleştirilmiş bir sağlık sistemi; görüntüleme teknolojilerinin gereksiz yere aşırı kullanımı; hiçbir kanıt temelli bilimsel yaklaşıma dayanmayan deneysel ilaç kullanımı ve hükümetin PCR testleri ve Covid-19 kodlarını muğlak bir şekilde kullanması gibi nedenler yüzünden mantık dışıdır
Makalenin ilk iki bölümünde, sağlık hizmetlerindeki altyapı sorunlarının aslında Türkiye’ye avantaj sağlamış ve Covid-19 ölüm oranlarını düşürmüş olduğu savunulurken, sağlık altyapısının bir parçası olarak da gördüğümüz tıbbi testler ve kodlar hakkındaki son bölümde, Türk hükümetinin bulanık raporlama ve vaka sayımının da kısmen düşük ölüm oranlarını açıkladığı tartışılıyor. Böylece, görünüşte birbiriyle çelişen iki farklı süreç aynı anda gerçekleşiyor: Türkiye’nin çeşitli altyapı eksiklikleri Covid-19 salgınıyla başa çıkmada muhtemelen bir avantaj sağlarken, test ve kodlar gibi diğer unsurlar hükümet tarafından çarpıtılıyor ve resmi olarak toplanan rakamlar gerçek durumu yansıtmıyor. Türkiye, Covid-19’a karşı yürüttüğü mücadelede her iki yolu da kullanarak bir başarı öyküsü yazmış gibi görünüyor. Türkiye’nin durumu kimi yönlerden benzersiz olsa bile, verdiği tepkinin analizi, modern toplumlarda sağlık sektöründe rol oynayan karmaşık dinamiklere ışık tutuyor.
Türkiye’deki sağlık çalışanları ve hastalarla yapılan görüşmelere dayanan bu makalede [3], Türkiye’nin sağlık altyapısındaki üç farklı alan başlığı altında Türkiye’nin Covid-19’a verdiği tepki tartışılmaktadır: tıbbi kapasite, tıbbi ekipman ve ilaçlar ile tıbbi testler ve kodlar. Simone (2004), Anand (2011) ve Harvey ve Knox’un (2015) ardından, altyapıyı sadece fiziksel terimlerle -otoyollar, borular ve kablolarla sınırlandırılmış- değil, bundan daha ziyade, uzay ve zaman içinde sürekli bir oluşum halinde olan insanlar, eşyalar ve uygulamalardan oluşan bir topluluk olarak değerlendiriyoruz. Altyapı, insanlar ve insan olmayan varlıklar arasındaki sayısız ilişkiye bağlı olarak her zaman hareket halindedir ve daima dönüşüm ve manevralara açıktır.
Türkiye’de, -etik boşlukları, tıbbi belirsizlikleri, bürokratik bulanıklığı, yapısal yetersizlikleri ve pazar odaklı stratejileri ile- Covid-19 öncesi sağlık sistemi salgının ortaya çıkardığı gereklilikler doğrultusunda yeniden biçimlendirilmiş ve dönüştürülmüştür; ve Türkiye’nin virüse karşı yürüttüğü mücadeledeki ‘başarısını’ borçlu olduğu unsur da işte bu yeni altyapıdır. Hükümetin şeffaf olmayan kodlama ve raporlama sistemi, sunulan (ya da sunulmayan) sağlık müdahaleleri olmaksızın ölüm oranlarının düşük olduğu izlenimi yaratmasına yardımcı olsa dahi, Covid-19’dan ölüm oranları büyük ihtimalle daha yüksek olmalıdır.
Bu makale, çeşitli aktörlerin katılımını ve birbirleriyle olan etkileşimlerini açığa çıkararak, Covid-19’la ilgili altyapı politikalarının, sabit ve önceden belirlenmiş bir varlık olarak sağlık altyapısı çerçevesindeki anlaşılamayan karmaşık ve çok boyutlu süreçleri nasıl içerdiğini ortaya koymayı amaçlamaktadır.
TIBBİ KAPASİTE
Salgının başlangıcından itibaren, Türk Hükümeti ülkedeki hastane yataklarının ve yoğun bakım ünitelerinin (YBÜ) sayısını paylaştı. Türkiye, kişi başına düşen hastane yatağı sayısı açısından, Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü (OECD) içerisinde veri sağlanan 42 ülke arasında 30’uncu sırada yer almaktadır; ancak Türkiye’de 100.000 kişiye düşen 29.4’lük (çocuk YBÜ’leri hariç) hastane yatağı oranı, yalnızca 12.4 civarında olan İtalya gibi diğer birçok ülkeden daha yüksek bir YBÜ oranını ifade ediyor.[4] Yoğun bakım ünitelerinin sayısı belki de en önemli rakamdır; çünkü görüştüğümüz sağlık çalışanları, Türkiye’nin yüksek sayıdaki yoğun bakım ünitelerinin Covid-19’a verilen yanıtta mühim bir rol oynadığını defalarca tekrarladılar. Bununla birlikte, özellikle de nispeten düşük olan yatak kapasitesi göz önünde bulundurulduğunda, Türkiye neden bu kadar büyük bir yoğun bakım ünitesine sahip olabilirdi?
Bu tutarsızlık, büyük ölçüde, Türkiye’deki özel hastaneler normal yatak kapasitesinin sadece yüzde 23’üne sahipken, ülkedeki YBÜ’lerin orantısız bir bölümünü (yüzde 42) oluşturması gerçeğinden kaynaklanmaktadır.[5] Özel hastanelerdeki YBÜ’lerin sayısının bu kadar yüksek olmasının nedeni, Türkiye’deki sağlık sisteminin özelleştirilmesiyle bağlantılıdır.[6] Hükümet, YBÜ’lerde bakım hizmeti alan hastalar için hastanelere daha fazla ödeme yapmaktadır ve özel hastaneler hastaları bu birimlerde nispeten daha uzun bir süre, çoğunlukla tıbbi açıdan şüpheli gerekçelerle tutma eğilimindedir. Türkiye Sağlık Bakanlığı, 20 Mart’ta, bulaşıcı hastalıklar, göğüs hastalıkları veya iç hastalıklar konusunda uzmanlaşmış en az iki doktorun bulunduğu bütün özel hastaneleri ‘pandemi hastanesi’ ilan etti. Bu hastanelerdeki YBÜ’ler de Türkiye’nin Covid-19’la mücadelesinde kullanıldı. Bir doktorun bize açıkladığı üzere, “Türkiye sağlık alanında inanılmaz derecede plansız. 300.000 nüfuslu küçük bir şehirde çalışırken, beş özel hastaneye karşılık yalnızca bir devlet hastanesi mevcuttu. Ve çalıştığım özel hastanede 115 kişilik büyük bir yoğun bakım ünitesi bulunuyordu. Özel hastaneler yoğun bakım hastalarından çok para kazanıyordu.” Hâl böyleyken, Covid-19 öncesi dönemde özelleştirilmiş olan sağlık sistemi, salgınla mücadelede bir avantaj haline geldi.
Yoğun bakım üniteleri, etkili bir bakım sağlamak için özel personele, özellikle de deneyimli hemşirelere ihtiyaç duyarlar. Bununla birlikte, OECD, YBÜ’lere atanan hemşire sayısı bakımından Türkiye’yi ikinci en kötü ülke olarak sıralıyor.[7] Bunu telafi etmek için, salgın sırasında, resmi olarak yeterli olmayan personel diğer bölümlerden [8] ya da hastanelerden YBÜ’lere transfer edildi. Bir hemşire, YBÜ kapasitesinin hastanenin farklı bölümlerinden yapılan transferlerle 30’dan 50 hemşireye yükseltildiğini ifade etti. Ayrıca, hastaneler de doktor sayılarını artırmak amacıyla önlemler aldı. Uzman bir doktorun açıkladığı kadarıyla, “Ayda 10 gece vardiyası yerine, 14 kez görev yaptım. Buna ek olarak, hastane, nöroşirürji, genel cerrahi, dermatoloji, pediatri ve hatta psikiyatri gibi diğer bölümlerden YBÜ’ye transfer edilmek üzere bir stajyer personel havuzu oluşturdu.” Görüştüğümüz doktorların tamamı, Türkiye’deki hastanelerin Covid-19 hastası akınıyla baş etmesine yardım eden sağlık personelinin kahramanca bir çaba gösterdiği konusunda hemfikirdi. Bir doktorun açıkça söylediği gibi; “Sayıca yetersiz kaldığımız kesin. Ama biz doktorlar, mazoşistiz [‘eziyet çekmeyi seviyoruz’/ç.n.]. Avrupa’daki bir doktor günde 10 ilâ 15 hastayı zar zor görüyor. Bizse burada [her gün/ç.n.] yüzlerce hasta görüyoruz ve 36 saat boyunca aralıksız çalışabiliyoruz. Yıllarca bu koşullara maruz kaldıktan sonra, çılgınca koşullarda çalışma yeteneği edindik.”
Uzmanlaşma dönemindeki başka bir doktor daha benzer bir argüman sunuyor: “Günlük rutinimiz zaten yoğun. Uzmanlaşma koşulları ise insan hakları ile bağdaşmayacak nitelikte. Yine de biz tek bir söz bile etmiyoruz. Bunu eğitimin normal bir parçası olarak alıyoruz. Uykusuz geceler, yetersiz ekipman ... bunlar bizim için normal şeyler.”
Başka bir doktorun da ifade ettiği gibi, bu zorlu çalışma koşulları, Türkiye’deki tıp çalışanlarına bir krizle karşılaştıklarında avantajlı bir konum sağlıyor: “Avrupa’da ‘normal’ koşullarda çalışan doktorlar, sıra dışı dönemler yaşadıklarında adeta bir felç hali yaşarken, -‘normal’ koşullarda bile zaten çok çalışan- bizim sağlık personelimiz daima iyi hazırlanmış oluyor. Çünkü Türkiye’deki bir doktor için ‘normal’ durum bir istisna halidir.” Böylece, tıp uzmanlarının aşırı çalışması ve Türk sağlık sisteminde bir norm haline gelen kötü çalışma koşulları, salgınla mücadelede bir nimet olarak ortaya çıktı ve doktor ve hemşirelerin zaten telaşlı olan günlük rutinlerinden yeni krize sorunsuz bir şekilde geçiş yapmalarına olanak sağladı.[9]
TIBBİ EKİPMAN VE İLAÇLAR
Türkiye, Covid-19’a karşı mücadelesinde, ülkedeki hastanelerde tıbbi cihaz ve ilaç kullanımını düzenleyen göreceli bir düzenleme eksikliğinden faydalandı. Bu durum, Türkiye’deki doktorlara, Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki meslektaşlarına nispeten, virüse karşı etkili olabilecek ama uzun vadeli sonuçları tam olarak anlaşılamayan teknikler ve tedaviler denemek için daha özgür bir alan sağladı.
Teknikler açısından bakılınca, Türkiye’nin virüse verdiği yanıtın ayırt edici özelliklerinden biri de, ülkenin tanı amaçlı görüntüleme teknolojilerinin kullanımını ne kadar hızlı biçimde benimsediği oldu. Türkiye, MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme/ç.n.) ve BT (Bilgisayarlı Tarama/ç.n.) üniteleri sayılarında diğer OECD ülkelerinin gerisinde kalsa bile, bunları daima daha fazla kullanıma sokmuştur. OECD’nin 2017 raporuna göre, Türkiye OECD’de MRG kullanımında kişi başına en yüksek orana sahip; raporda, ayrıca, “MRG testlerinin çeşitli sağlık sorunları olan hastalar için sistematik biçimde reçete edildiği ve bu durumun, testlerin aşırı düzeyde kullanılmasına yol açtığı” da ifade ediliyor.[10] Normal bir MRG testi çoğunlukla 20 dakika ya da daha fazla sürer; 24 saat boyunca çalışan tek bir makinenin, bir rutin olarak günde 80 test üretmesi gerekirken, Türkiye’deki MR cihazları günde 150’den fazla görüntü üretiyor. Yani, Türkiye’deki doktorlar, şu ya da bu şekilde, taramaları normalden çok daha hızlı işlemeye alışıyorlar.[11]
Türk hastanelerinde görüntüleme teknolojilerinin aşırı düzeydeki kullanımı, tıpkı ülkedeki yüksek YBÜ sayısına karşın düşük hastane yatağı sayısı gibi, sağlık sisteminin ekonomik dinamiklerinin bir sonucudur. Bu tür yüksek fiyatlı cihazları satan şirketler sert bir rekabet içindedir ve hepsi de hastanelere düşük maliyetli tarama cihazları satmak için rakiplerinden daha iyi bir teklif sunmaya çalışmaktadır[12]; bu durum, görüntüleme testlerinin kitlesel biçimde kullanımını mümkün kılar. Buna ek olarak, radyologlar reçete ettikleri her bir görüntüleme testi için tazminat alır ve bu durum onları daha fazla test reçetesi yazmaya teşvik eder.[13] Diğer yandan, bir doktorun samimi biçimde bize söylediği kadarıyla, “Bu sistem Covid-19’la baş etmemiz için bize yardımcı oldu mu? Evet, özellikle de salgının başında, henüz PCR testlerinin yeterince bulunmadığı dönemde yardımcı oldu... Bu sistemden yararlandık. Çok sayıda BT yaptık. PCR’ı pek önemsemedik. Erken teşhisler böyle konuldu... Bu uygulama ölüm oranlarını azalttı. Buna karşın birçok hasta gereksiz yere radyasyona maruz kaldı.” Böylece, yapılan taramalar, özellikle de PCR testlerinin bulunmadığı durumlarda, akciğer lezyonlarının erken bir aşamada ve hızlı bir şekilde saptanmasını olanaklı kıldı. Aynı zamanda, Covid-19 pnömonisinin akciğer bölgelerinde belirli bir infiltrasyon paterni olduğunu ve bu yüzden BT bulgularının hastalığın teşhisinde doktorlara rehberlik edebileceğini gösteren çeşitli bilimsel çalışmalar mevcut (Cinkooğlu vd., 2020; Ye vd., 2020).
Türkiye’nin diğer ülkelerden ayrıştığı bir diğer nokta da Covid-19 tedavisinde test edilmemiş ilaçların sınırsız ve düzensiz biçimde kullanımıdır. Sağlık Bakanlığı’nca yayınlanan bir kılavuza göre, doktorlar PCR testinin sonuçlarını bile beklemeden, klinik tanılarını koymalarının ardından Covid-19 tedavisi için ilaç yazmaya başlamakta serbestler. Tedavinin ilk aşamasında, Hidroksiklorokinis (orj. Hydroxychloroquineis) ilacı kullanılır. Eğer hastalarda hiçbir iyileşme görülmezse, o zaman hastalara Japonya’da grip tedavisi için kullanılan antiviral bir ilaç olan Favipiravir verilir.[14]
Türkiye Sağlık Bakanı, bu standart tedavi yaklaşımının Türkiye’ye özgü olduğunu vurguluyor: “Hiçbir ülke [Covid-19] pozitif, şüpheli tüm vakalarda Hidroksiklorokin ilacını erken dönemde kullanmadı. Biz bu ilaçtan daha vaka görülmeden 1 milyon kutu alıp depoladık. Çin’den getirilen Favipiravir’i de bizdeki yaklaşımla kullanan ülke yok.”[15]
Görüştüğümüz tüm sağlık çalışanları, bizlere, bu ilaçları tereddütsüz biçimde kullandıklarını söylediler: “Başarımız Hidroksiklorokin ve Favipiravir’in erken kullanımıyla ilgiliydi. Her zaman Hidroksiklorokin ile başladım ve Favipiravir ile devam ettim. Ve bazen hastanın oksijen seviyesinde bir azalma olmasını dahi beklemeden Favipiravir verdim. Dürüst olmak gerekirse, Sağlık Bakanlığı bizi bu ilaçların uygulanmasından dolayı sorumlu tutmadı.” Bununla birlikte, bir doktor, bu ilaçların etkinliğinin en iyi ihtimalle kısa süreli olduğunu da belirtti: “Türkiye Hidroksiklorokin’i en çok kullanan ülke. Fakat bu ilacı neden kullandığımıza dair [destekleyici] somut kanıtlara dayalı bilimsel bilgiye sahip değiliz... Favipiravir de aynı durumdaydı. O da deneyseldi. Sağlık Bakanlığı bu süreci kolaylaştırdı. Ben bu ilaçlar kadar kolay ulaşılabilen başka bir ilaç görmedim.” Bu ilaçların Türkiye dışında ve özellikle Avrupa’da[16] sıkı bir denetim altında olduğu yerlerde görülen ciddi yan etkileri ve kanıtlanmamış sonuçları nedeniyle, Türkiye’deki doktorlar tedavi ve etik düzenlemelerle daha az sınırlandırılmışlardı ve bu durum onlara Covid-19’un tedavisi için gidişatı serbestçe belirleme özgürlüğü sağladı.[17]
Buraya kadar, Türkiye’de Covid-19 kaynaklı düşük ölüm oranını açıklayabilecek nedenlerin, sağlık çalışanlarının dur durak bilmeyen çabaları, pazar odaklı Türk sağlık sistemi, görüntüleme teknolojilerinin aşırı düzeydeki kullanımı ve deneysel ilaç kullanımı olduğunu tartıştık. Başka bir deyişle, sağlık sektöründe görülen altyapı sorunları, aslında Türkiye’ye avantaj sağlamış ve ölüm oranlarını düşürmüştür. Bununla birlikte, Türkiye’deki düşük ölüm oranlarını açıklayabilecek başka etkenler de olduğunu düşünüyoruz; yani, hükümetin yanıltıcı resmi istatistikleri, Covid-19 vakalarının sayımı ve kaydedilmesinde gelişigüzel yollar kullanılması. Bir sonraki bölümde, bu kadar düşük seviyedeki resmi Covid-19 istatistiklerinin geçerliliği sorgulanacak. Elbette, bu argüman, düşük Covid-19 oranları için yukarıda sunulan açıklamaların bazıları açısından şüphe uyandırıcı olsa da bizim savımız, hatalı raporlama ve yanıltıcı istatistikler söz konusuyken bile, bu diğer koşulların hâlâ Covid-19 oranlarının azaltılmasında bir rol oynadığıdır.
TIBBİ TESTLER VE KODLAR
Türkiye Sağlık Bakanlığı’na göre, Temmuz ayı ortasına dek Türkiye’de 4 milyon test yapıldı ve 216.000 Covid-19 vakası doğrulandı.[18] Her 1 milyon kişi başına 48 bin kişiye PCR testi yapıldı; bu, benzer bir nüfusa sahip olan ama 1 milyon kişi başına 76 bin PCR testi uygulanan Almanya gibi bir ülkeyle kıyaslandığında nispeten düşük bir rakam.[19] Türkiye hükümetini eleştirenler, yetkililerin Covid-19 istatistiklerini az sayıda test yaparak ve toplam test oranına tekrarlanan testleri de ekleyerek sayıları çarpıttıklarını öne sürüyorlar.[20] 19 Haziran’da yayınlanan yeni bir yönetmelik, PCR testlerini yalnızca belirgin Covid-19 semptomları olan kişilerle sınırlandırdı; bu karar, asemptomatik (belirti göstermeyen/ç.n.) hastaların ve onaylanmış Covid-19 hastalarıyla temas halinde olan kişilerin test yaptıramayacağı anlamına geliyor.
Yaptığımız görüşmelerde, kendisine Covid-19 teşhisi konan ama iş arkadaşları ve aileleri test yaptıramayan kişilerle konuştuk. İyileşen bir Covid-19 hastası, karısının, doktorları birkaç kez ziyaret etmesine karşın hiç test yaptıramadığını söyledi. Bir hemşireye göre, “Hükümetin yaklaşımı, eğer ortada bir belirti yoksa teste gerek olmadığı yönünde. Bu bir sorun. Eğer biri hastaysa, o kişinin etrafındaki herkese test yapılmalı. Ama bu yaklaşım Türkiye’de benimsenmiyor” dedi. Biyolog Emrah Altındiş’in açıkladığı kadarıyla, “Bir insan virüs teşhisi konmuş birine yakın olsa bile, herhangi bir belirti göstermiyorsa test yaptıramıyor. Formül basit: ne kadar az test, o kadar az Covid-19 vakası. Bu, iktidar partisi için siyasi bir zafer olabilir. Buna karşın, toplum açısından daha az test daha büyük bir risk anlamına geliyor”.[21]
Bir başka anlaşmazlık noktası da, test rakamlarında yaşanan şeffaflık eksikliği; özellikle de tekrarlanan testlerin sayısının bilinmemesi. Bir Türk milletvekili meclis önünde yaptığı açıklamada, resmi istatistiklerdeki testlerin -eğer daha da fazla değilse- yarısının tekrarlanan testler olabileceğini öne sürdü: “Hasta bir insanın tedavisi başladıktan sonra, bir doktor ancak iki ardışık negatif testten sonra hastayı iyileştirdiğini açıklayabilir”.[22] Görüştüğümüz bir hemşire ise şu duyguyu yineledi:
“Hükümet şu ana kadar 3.5 milyon test gerçekleştirdiğini söylüyor. Bu testlerin yaklaşık bir milyonunun sağlık personeli için yapıldığından eminim. Bir hemşire olarak, yalnızca ben 15 test yaptırdım. Ayrıca, bir cezaevinde gardiyan olan kocam da çok fazla test yaptırdı. Bu, ikimiz için toplam 25 test yapıldığı anlamına geliyor. Testlerin halka ulaştığına inanmıyorum.”
Resmi şeffaflık eksikliğinin tartışmalara yol açtığı bir diğer alan ise, hasta insanların sağlık sistemine nasıl kaydedildiğine ilişkin kapalı ve tutarsız süreç.[23] Dünya Sağlık Örgütü, Covid-19 vakaları için iki farklı kod sunmaktadır: U07.1, pozitif PCR testi olan hastalar için kullanılan koddur; ve U07.2 kodu, bir test yapılmadan virüs tanısı konulan hastalar için kullanılır. Ne var ki, 9 Nisan’da, Türkiye’de, Avustralya Kodlama Standartları’na dayalı farklı bir kodlama süreci kullanılmaya başlandı: PCR testi pozitif olan Covid-19 hastaları U07.3 olarak kaydedilirken, pozitif olmayanlar U06.0 altında kodlanmaktadır. Türkiye Sağlık Bakanlığı’na göreyse, hastanelerin vakaları ikinci kodlama uyarınca rapor etmeleri gerekmiyor[24]; yani vakaların resmi rakamlarda yer almayabildikleri anlamına geliyor. Görüştüğümüz bir doktor, bir Covid-19 hastasını kaydetmek için pozitif bir PCR sonucu göstermeleri gerektiğini dile getirdi; bir pozitif test sonucu olmadan, sistem klinik ve epidemiyolojik tanı konulmasına rağmen hastayı Covid-19 vakası olarak kaydetmelerine izin vermeyecektir. Dolayısıyla, eğer hastalar PCR testi yapılmadan önce ölmüşse ya da test sonuçları negatif çıkarsa, ölümleri, Covid-19 kaynaklı değil, ‘viral pnömoni’ ya da basitçe “bulaşıcı hastalık (doğal ölüm)” vakaları olarak sınıflandırılır.
Lancet dergisinde yayınlanan yakın tarihli bir yazı da (Bayram vd. 2020), Türk hükümeti tarafından açıklanan resmi rakamların, Covid-19 enfeksiyonu ve ölüm oranlarını gizlediği iddiasını destekliyor.[25] 11 Mart-5 Temmuz tarihleri arasında İstanbul’da son 3 yılda gerçekleşen ortalama ölüm sayısı 23.232 iken, 2020 yılı için bu sayı 27.955’tir. Aynı zaman zarfında resmi olarak bildirilen Covid-19 ölüm oranı 2771 iken, bu dönemde İstanbul’da en az 1952 açıklanamayan ölüm gerçekleşmiştir. Türk Toraks Derneği üyesi olan yazarlar, bu tutarsızlığı DSÖ kodlarına uyulmaması ve Türkiye’nin sadece PCR testi pozitif olan vakaları raporlamasıyla açıklıyorlar.
SONUÇ
Saha çalışmalarımız esnasında, sağlık çalışanlarının virüse bir aktörlük niteliği atfettiğine sıkça tanık olduk. Bir doktorun dediği gibi, “İnsanlık ve virüs birbirini tanımaya yeni başlıyor. Onu tanımak istiyoruz. Virüs de bizi tanımak istiyor.” Birlikte var olmanın önemini vurgulayan sağlık çalışanları, virüsün de tıpkı insanlar gibi bir aktör olduğuna dikkat çekiyorlar: “Virüs doğada tek başına yaşayamaz. Hayatta kalabilmek için bir konakçıya ihtiyacı var; ve eğer konakçıyı öldürürse kendisi de var olamaz. Bundan ötürü, virüs, insanla birlikte yaşamak mümkün olana dek kendini dönüştürecek.” Şu anki Covid-19 krizinde tanık olduğumuz şey, yalnızca biçim değiştiren bir virüsü değil, aynı zamanda, genelde kasıtlı insan davranışları yoluyla olduğu gibi tesadüfen ve koşullar nedeniyle de bulaşan bu virüsle dinamik olarak etkileşime girebilen esnek bir altyapı ağını da içeren bir salgındır. Bu insan-insan harici altyapı ya da “toplam”, sadece virüsün varlığını değil, aynı zamanda varlığının çeşitli toplumlar tarafından görünür hale getirilmesini de değerlendirmemize yardımcı olabilir.
Bu makalede göstermeye çalıştığımız üzere, Türkiye’deki sağlık altyapısı, pandeminin gereksinimlerini karşılayacak biçimde dönüştürülmüştür. Bununla birlikte, mevcut sağlık sistemi içindeki etik boşluklar, tıbbi belirsizlikler, bürokratik kapalılık, yapısal yetersizlikler ve pazar odaklı stratejiler, sadece bir süre için işe yarayabilecek gibi görünüyor.
Türkiye’nin Haziran ayında Covid-19 tedbirlerini kaldırmasının ve ‘normalleşme sürecini’ başlatmasının ardından, hasta sayısı hızlı bir şekilde arttı ve YBÜ’lerdeki boş yatak sayısı azaldı.[26] Covid-19’un hızlı yayılışı, salgını bastırmak ve etkili bir şekilde durdurmak için uygulandığı iddia edilen çeşitli çabalara rağmen, tüm sağlık altyapısında bir bozulmaya neden olabilecek bir noktaya kolayca ulaşabilir. Sağlık altyapısında PCR testlerinin ve Covid-19 kodlarının manipülasyonu, herhangi bir uygun hazırlık girişimini engelleyen kapalı bir sistem yaratıyor. Bu nedenle, klinik uzmanlardan oluşan geniş bir kesime göre şimdilik Covid-19’a yanıt vermek için elverişli olabilecek sistemin çok yönlülüğü ve biçimlendirilebilirliği, hasta sayısı arttıkça ve düşük enfeksiyon seviyeleriyle ilgili söylem artık sürdürülemez hale geldikçe zayıflayabilir.
*Dr. Ebru Kayaalp, Ankara Bilim Üniversitesi’nde doçent olarak görev yapmaktadır. Ana uzmanlık alanı, felaketlere, uzmanlara ve bilimsel bilgiye odaklanan kültürel antropoloji ve bilim ve teknoloji çalışmalarıdır.
**İbrahim Burhan ışık, Arizona Üniversitesi Antropoloji Bölümü’nde doktora öğrencisidir. Araştırması, insan olmayanların direnç süreçlerindeki etkilerine odaklanıyor.
Notlar:
[1] Rakamlar, 21 Temmuz 2020 itibariyle https://ourworldindata.org/coronavirus sitesinden alınmıştır.
[2] Türkiye’deki düşük ölüm oranlarıyla ilgili benzer bir tartışma için bkz. https://www.institutmontaigne.org/en/blog/battle-over-numbers-turkeys-low-case-fatality-rate
[3] Bu makale için Dokuz görüşmeciyle (beş doktor, iki hemşire ve iki Covid-19 hastası) görüştük, doktorlar tarafından düzenlenen üç web seminerine katıldık ve medya araştırması yaptık.
[4] https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/36134,siy2018trpdf.pdf?0 ; https://www.advisory.com/research/global-forum-for-health-care-innovators/the-forum/2020/03/italian-hospitals
[5] https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/36134,siy2018trpdf.pdf?0
[8] https://tybhd.org.tr/duyurular/guncel-durum-raporu-3/
[9] Bu argüman, birçok ülkedeki en büyük kamu şehir hastanelerinin acil servis ve acil bakım kliniklerindeki doktorların fazlasıyla çalışmadığı anlamına gelmiyor. Burada vurgulamak istediğimiz şey, Türk kamu hastanelerindeki aşırı çalışma koşullarının, görüşmecilerimiz tarafından birçok defa bir istisna değil, norm olarak tanımlandığıdır.
[11] https://www.dw.com/tr/haz%C4%B1rolan-%C3%A7ekilen-150-mr-veya-tomografiden-120si-gereksiz/a-51009098
[12] Doktorlardan birinin bize açıkladığı gibi, Türkiye'de MRI ve BT taramalarının kullanımı çok ucuzdur: ‘sa başka bir ülkede 120 USD'ye mal olursa, burada 3 USD'ye mal olur.’
[13] https://www.dw.com/tr/hazırolan-çekilen-150-mr-veya-tomografiden-120si-gereksiz/a-51009098
[14] https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/tedavi/ilac/favıpıravır_200_mg_tablet.pdf
[15] https://twitter.com/drfahrettinkoca/status/1250318172957208576
[16] Bir doktorun bize açıkladığı üzere, Alman hükümeti, Türkiye’nin önde giden hidroksiklorokin kullanımı nedeniyle, Türkiye’ye seyahat kısıtlamalarını kaldırmak konusunda isteksizdi. İlaç Almanya’da kullanılmıyor; zira tedavinin etkileri ve bununla ilişkili riskler belirsizdir. https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-chloroquine-hydroxychloroquine-only-be-used-clinical-trials-emergency-use-programmes.
[17] Hidroksiklorokin ve Favipiravir kullanımının Covid-19’e karşı faydalı olduğu bilimsel olarak kanıtlanmasa da, doktorlar, Türkiye’deki Covid-19 hastaları için bunları reçete etmektedir. Türkiye’deki klinik söylemin neden bu ilaçların yararlı olacağını dile getirdiğini sorduğumuzda, doktorlardan biri bize kanıtların kısa süreli başarıya dayandığını ve Sağlık Bakanlığı’nın da bu hikayelere dayanarak deneysel tedavilere başladığını aktardı.
[18] https://covid19.saglik.gov.tr
[19] https://www.worldometers.info/coronavirus/?utm_campaign=homeAdUOA?Si%23countries
[20] https://www.birartibir.org/siyaset/785-daha-yolun-basi-ve-turkiye-nin-kredisi-tukeniyor
[21] https://www.birgun.net/haber/az-test-az-vaka-demek-iktidar-basari-pesinde-305628
[23] https://www.dw.com/tr/dünyada-covid-19-türkiyede-kuş-gribi/a-53127514
[24] https://tig.saglik.gov.tr/TR,64880/covid-19-klinik-kodlama-kurali-hakinda-duyuru.html
[25] Ayrıca benzer bir argüman için bkz. Elbek (2020).
[26] https://t24.com.tr/haber/capa-tip-fakultesi-dekani-ndan-koronavirus-uyarisi-onceki-doneme-gore-gelen-hasta-sayisinin-neredeyse-iki-kati-kadar-basvuru-var-dikkat-edilmezse-sayi-yukselir,893200 ; https://www.birgun.net/haber/ankara-alarm-veriyor-iddiasi-kamu-hastanelerinde-bos-yatak-kalmadi-310038
Referanslar:
Adams, V 2020 Disasters and capitalism … and COVID-19, viewed 30 July 2020, <http://somatosphere.net/2020/disaster-capitalism-covid19.html/>
Anand, N 2011 ‘Pressure: The Polytechnics of Water Supply in Mumbai’, Cultural Anthropology, vol. 26, no. 4, pp. 542-564.
Bayram, H., Kokturk, N., Elbek, O., Kılınç, O., Sayıner, A., and Dağlı, E 2020. Interference in scientific research on COVID-19 in Turkey. The Lancet, 396(10249), 463-464.
Caduff C 2020 What Went Wrong: Corona and the World after the Full Stop, Medical Anthropology Quarterly, doi: 10.1111/maq.12599.
Cinkooglu A, Hepdurgun C, Bayraktaroglu, Ceylan N, Savas R 2020 CT imaging features of COVID-19 pneumonia: initial experience from Turkey. Diagn Interv Radiol 26:308–314.
Elbek, O 2020 ‘COVID-19 Outbreak and Turkey’, Turk Thorac J, vol. 21, no. 3, pp. 215-216.
Harvey, P & Knox, H 2015 Roads. An Anthropology of Infrastructure and Expertise, Cornell University Press, Ithaca.
Simone, A 2004 ‘People as Infrastructure: Intersecting Fragments in Johannesburg’. Public Culture, vol. 16, no. 3, pp. 407-429.
Ye, Z, Zhang, Y, Wang, Y. et al. 2020 Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review Eur Radiol 30,4381–4389.
Makalenin aslı Medical Anthropology Quarterly dergisinin, Covid-19’a karşı tepkileri derleyen blog dizisinde 30 Ağustos 2020 tarihinde yayınlanmıştır. (Çeviren: Tarkan Tufan)